摘 要：作为医院重要资源一部分的病案信息，在临床科研、医学统计学、临床教学以及医疗中发挥着至关重要的作用，同时也为医疗纠纷的处理提供了法律依据。随着现代化进程脚步的不断加快，数字化医院建设迫在眉睫，建设数字化病案信息的统计、收集、保存、处理以及一体化管理，受到医院决策者的高度重视。本文以病案统计管理现状为出发点，探讨了病案信息统计管理一体化的可行性与重要性，并对其实现途径进行重点阐述。
关键词：病案信息；统计一体化管理；信息管理
中图分类号：R197.3；TP391 文献标识码：A 文章编号：2096-4706（2018）09-0018-02
Abstract：Medical record information as an important part of the hospital resources，plays a vital role in clinical scientific research，medical statistics，clinical teaching and medical treatment. It also provides legal basis for the treatment of medical disputes. With the rapid pace of modernization，the construction of digital hospital is imminent. How to build the digital medical records statistics，collection，preservation，processing and integrated management is highly valued by the policy-makers of the hospital. Based on the status of medical record statistics management，this paper discusses the feasibility and importance of the integration of medical records information and statistics management，and focuses on the ways to realize it.
Keywords：medical record information；integrated management of statistics；information management
0 引 言
病案信息是医院最重要的信息库，同时也是医院统计管理至关重要的一部分。通过病案信息不仅可以很好地反映医院管理的实际情况，而且还可以反映医护工作者的工作能力、业务素质，为医院管理、医疗水平的评价提供重要参考。但因为历史原因，我国大部分医院在统计建设以及病案信息管理建设方面都是独立分开的，这种情况导致的重复劳动与医院信息工作发展规律相悖，同时也无法满足现代医院对数字化、信息化的要求。基于此，积极探索并构建病案统计管理一体化的管理模式才能顺应时代潮流，满足现代医院的发展需要。
1 病案信息与统计管理现状
随着现代医疗事业的深入改革以及电子病历系统的普及应用，病案信息逐步实现无纸化，但医院对于终末病案的保存依然过于传统，加之近两年来病案信息量逐步递增，使得病案原件大量积存，传统病案保存方法存在着诸多的缺陷。
1.1 保管方面
现阶段，电子病历系统建设是为了将患者入院接受治疗过程中的各类诊断与治疗信息无纸化、数字化。对于存储空间的要求比较高，财力、人力等方面的投入比较大，以维护管理电子病历系统。
1.2 安全方面
在病案管理的不同环节，病案依然需要通过手工方式将信息逐条录入，原本的病案流通系统并没有取代手工录入。病案信息管理过程的监控力度不足，信息化程度低。另外，原始的纸质病历存在诸多的安全隐患，极易因人为原因或是火灾、水灾、地震等自然灾害等而影响纸质病案信息的安全。
1.3 查找方面
电子病案系统正在建设以及进行大范围的普及推广。现阶段，常用病案管理子系统主要有病案流通系统、病案编目子系统、信息检验系统、电子病历浏览器、医嘱打印系统、病案信息复印记录系统和医护工作站报表等，由于各个系统都是独立的，所以在查找某个患者的信息记录、治疗情况以及诊断情况等类别资料时，需要登录相应的子系统检索有关信息，这样重复性的劳动大大降低了工作效率。
2 病案信息与统计一体化管理的可行性与重要性
2.1 病案信息与统计一体化管理的可行性
第一，在现代科技信息技术日益成熟的今天，医院信息化建设的背景为病案信息与统计一体化管理的实现带来了可能。大数据时代背景下的数据库技术以及智能化的网络技术使实现一体化管理顺理成章。随着研究的深入，相信在不久的将来，无纸化病案管理会成为可能，病案信息与统计的一体化管理的意义也必将得到充分体现。
第二，信息标准化工作与国际接轨为病案信息与统计的一体化管理奠定了基础。国际疾病分类代码、各种国标代码的应用、表格形式的病案研究、新型标准的病案首页等均为病案信息与统计的一体化管理提供了有力的条件。尤其是国际疾病分类代码，进一步优化了统计与疾病分类地结合，为病案信息与统计的一体化管理发展畅通了道路。
第三，随着医院发展脚步的加快，对统计工作提出了更高的要求和标准，客观上使得病案信息与统计一体化管理的速度加快。
2.2 病案信息与统计一体化管理的重要性
在科技技术、信息技术不断发展的当下，在医院的发展生存中，医院信息工作发挥的作用越来越重要、越来越关键，在医院信息工作中，病案信息与统计管理更是重中之重。随着医院信息化建设与应用不断成熟，病案信息与统计单独而立的弊端逐渐暴露出来，主要体现在以下几个方面：
（1）病案信息与统计管理分开设立，导致重复性劳动以及资源的浪费；
（2）病案信息与统计管理单独而立，使数据的真实性大打折扣，降低了一致性；
（3）病案信息与统计管理分而设立，不利于医院工作效率的提高。
3 病案信息与统计一体化管理的实现途径
3.1 一体化管理建设思路
（1）病案首页信息录入模块：根据有关标准和要求，对病案首页信息采集进一步完善，包括首页信息录入、提取、修改、删除以及信息检索等，病案首页信息采集窗口除了编码编目信息、基础信息、费用信息以及医疗业务信息之外，还应当建设多个子窗口，以便于网络版用户通过网络接入，检索有关信息，减少信息录入时间；
（2）病案信息查找功能的建设：信息查找是用户按照检索条件查找自己所需要的类别信息资料，是病案信息查找功能模块中至关重要的一部分，主要内容包括患者临床诊断信息、基础情况信息、手术治疗情况、治疗费用情况以及用药信息等内容；
（3）病案管理系统的建设：病案管理系统主要是为了病案编号查找、检索以及编号的记录，另外还要构建借还管理、使用示踪以及日常应用统计等模块；
（4）病室日报管理的建设：主要是为了便于动态信息的管理、录入，其内容主要有实际占床数、开放床位、转院人员数、入院人数、出院人数、留院人数以及转科室诊断与治疗人数等；
（5）统计报表管理系统的建设：以病案首页信息录入为依据，结合病房工作动态数据，自动生成医院需要的各类统计分析图表、日常工作记录薄、医疗质量监控信息数据报表、卫生部门统计报表和医院管理统计报表等；
（6）数据接口管理的建设：主要是为DRGS、卫生统计、HQMS等采集系统提供数据传输渠道。
3.2 一体化管理完善途径
病案信息首页接口导入方式与电子病案首页信息的接口导入方式一致，以免负责统计病案信息的人员重复记录；若医院未应用电子首页，则构建自主录入功能，通过数据录入，不仅简单方便，而且操作灵活，数据输入的智能化程度较高，多类别数据信息输入可以自动调用，经输入法自动辨别。
针对数据信息的录入，对信息的逻辑性、完整性进行审查，设置自动检查功能，开启功能设置之后，在病案信息数据库中录入每份病历资料时自动进行检查、核对，针对提出信息可疑警示或是错误警示的数据，及时予以补充、纠正；手工录入期间，设置自动逻辑判断，旨在尽量减少数据录入出错的几率。
病案信息与统计一体化管理建设均应用国标编码，提高系统的规范性和标准化程度，在确保手术编码库、疾病分类数据库完整性的同时，对临床所用的数据字典予以完善补充，以适用于各类医疗机构，同时高度契合国家制度规范。
通过自定义报表功能、自由提取信息向导功能，产出多种图表、统计表和工作报表。文字简洁，图表丰富，可形成条状图、饼图、线条图、时间序列对比图和同期对比图，同时还能形成既往信息动态统计图表。经Word文档、Excel表格导入图表、数据后进行加工、编辑，以便再次进行具体分析。
4 结 论
总而言之，病案信息与统计一体化管理对医院发展具有积极的意义，也是现代科技信息技术不断深入发展的必然趋势。基于此，医院决策者应当高度重视病案信息与统计一体化管理工作，促使医院工作质量、工作效率得到进一步提高，同时促进临床科研、医疗和教学的进步。
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作者简介：杨树华（1966.11-），女，汉族，江苏如皋人，统计师，科员，本科。研究方向：病案管理。
